El pasado 19 de octubre se conmemoró el Día Mundial contra el Cáncer de Mama”. La Mañana consultó al oncólogo Robinson Rodríguez, director del Instituto Nacional del Cáncer y de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, quien subrayó la importancia de la cultura de prevención y valoró la asistencia médica durante la pandemia.
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama?
El principal factor de riesgo es ser mujer, ya que también se observa en el hombre representando el 1%. Otros factores de riesgo son la menarca temprana y la menopausia tardía, porque la mujer durante más tiempo es estimulada por estrógenos. También la ausencia de embarazo o el embarazo tardío, no haber amamantado, la obesidad, el sedentarismo, el alcoholismo, entre otros.
¿Qué importancia tiene el autoexamen de mama?
No ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama, de todas maneras, permite un mejor conocimiento del cuerpo y que la mujer se mantenga activa ante los mínimos cambios.
¿Hay cultura de prevención de cáncer de mama en el Uruguay?
Sí; está la prevención en todo lo que hace al comportamiento de la persona, los hábitos saludables, de alimentación, actividad física, entre otros factores, que hacen a la prevención primaria. Después está lo que se llama estudios de prevención, que tiene que ver con la prevención secundaria en cáncer, que también se conoce como “tamizaje”.
Existen tres tumores que se benefician del tamizaje, que son el cáncer de mama, el cáncer de cuello uterino y el cáncer de colon y recto. En este sentido, de acuerdo a las guías del MSP, la mamografía se realiza cada 2 años entre los 50 y los 69 años, edades en que el tamizaje ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama con riesgo promedio. Menos de un 5% de las mamografías son patológicas; especialmente aquellas informadas como BI-RADS 4 y 5 deben avanzarse en el diagnóstico. Pero existe controversia en cuanto a la edad de comienzo de las mamografías.
De acuerdo al Registro Nacional de Cáncer, cerca de un 25% de los cánceres de mama se diagnostican antes de los 50 años, siendo la incidencia diferente según el rango etario. Hemos visto un aumento de la incidencia y también en la mortalidad entre los 40-49 años, especialmente entre los 40-44 años más recientemente, por causas multifactoriales, por lo cual deberían los médicos con sus pacientes, considerar la realización de la mamografía a partir de los 40 años.
¿Es hereditario el cáncer de mama?
Conceptualmente se dice que el 5-10% de los cánceres de mama se ven en un contexto hereditario, aunque sabemos que hasta en un cuarto de los casos las pacientes tienen alguna característica personal o familiar para sospechar un cáncer hereditario. Los genes más conocidos en este sentido son la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2, pero actualmente se conocen otros genes involucrados. Ante una sospecha de cáncer de mama hereditario, lo más adecuado es una consulta de asesoramiento oncogenético, donde a través de la consulta, si surge tal posibilidad, se recomiendan los test pertinentes luego de estudiarse el árbol genealógico.
En Uruguay se destacan el Banco de Tumores del Hospital Militar –cuyas consultas son gratuitas y abiertas al público– y el Servicio de Oncología del Hospital de Clínicas. Próximamente el INCA comenzará con consultas de asesoramiento genético en el área del cáncer de mama. De confirmarse el contexto hereditario se harán las recomendaciones en cuanto al comienzo de los estudios, que son varios años antes de la población en general e incluye no solo la mamografía, sino además la resonancia magnética de mama. A veces una mujer muy joven tiene cáncer de mama pero no hay antecedentes en su familia. Eso no quiere decir que no tengamos que pensar que puede ser un cáncer en un contexto hereditario que hasta el momento no se había expresado y ese puede ser el primer caso.
¿La pandemia disminuyó la cantidad de mujeres que se hicieron mamografías?
Si bien el control de la pandemia fue el objetivo principal, no se dejó de asistir a los pacientes con cáncer, así como de realizar los tratamientos. De acuerdo a los datos de la CHLCC y el INCA, hubo una disminución entre el 22% y el 30% en la realización de mamografías.
En el INCA contamos con el “Nodo de mama”, que es una extensión de la CHLCC. A través de la RIDI de ASSE (red de diagnóstico por imágenes), se informa a distancia de mamografías que son realizadas en diferentes centros asistenciales de ASSE de Montevideo y del interior del país, Cerro, Canelones, Ciudad de la Costa, Durazno, Flores, Florida, Mercedes, Rocha y Tacuarembó. Este año comenzó a funcionar un mamógrafo móvil en Tacuarembó que también se informa desde Montevideo. Esta es una contribución significativa de la CHLCC relacionada a la prevención del cáncer y el diagnóstico oportuno que, como sabemos hace años, dotó de mamógrafos aquellos centros asistenciales públicos y privados que no tenían, contribuyendo de esta manera al control del cáncer de mama en Uruguay.
Asimismo, en el INCA se cuenta con el servicio de imagenología en el que se realizan diferentes tipos de estudios y también mamografías y ecografías de mama, tanto como tamizaje, como de control de mujeres que ya han tenido cáncer.
Entre los meses de noviembre y diciembre de 2020 y hasta setiembre de 2021, se informaron más de 7.000 mamografías en el Nodo y se realizaron e informaron más de 2.000 en el INCA.
¿El INCA cuenta con el personal y medios materiales para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama?
En el INCA, hay diferentes unidades de órganos y entre ellas las UMI (Unidad de Mastología del INCA), creada por nosotros junto al Dr. Escandor Elters en el año 2009, donde en un marco multi e interdisciplinario se analizan los diferentes casos clínicos para la mejor toma de decisión en la estrategia terapéutica. La integran cirujanos, imagenólogos especialistas en mama, patólogos, citólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas y psicólogos.
El INCA es un centro de referencia en el tratamiento del cáncer de mama, efectuándose además de las mamografías, ecografías, biopsias con estudio patológico, tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia. También se realiza reconstrucción mamaria y en este sentido estamos trabajando para contar con las prótesis necesarias, considerando muy importante en la estética y autoestima de la mujer. Cabe destacar que el INCA cuenta con el Banco Nacional de Drogas Antitumorales (BNDA), que provee medicamentos para el tratamiento del cáncer a todos los hospitales de ASSE de todo el país, incluso al Hospital de Clínicas para tratamientos oncológicos y hematoncológicos. En el caso del Centro Hospitalario Pereira Rosell, este provee medicación oncológica también para el Centro Pediátrico.
¿Cuántas mujeres están en tratamiento por cáncer de mama en este último año?
Es difícil de precisar una cifra correcta dado que tenemos todos los casos nuevos, así como aquellos que ya vienen recibiendo tratamiento adyuvante que por lo general es como mínimo de 5 años, sumado a las pacientes que presentan una recaída o una progresión tumoral que lleva a cambiar de plan de tratamiento.
Durante el año 2020 el INCA tuvo más de 500 mujeres con cáncer de mama en tratamiento y habilitó el tratamiento con medicación oncológica a más de 2000 mujeres en otros centros asistenciales de ASSE y del Hospital de Clínicas.
En el primer semestre del 2021, el INCA tuvo en tratamiento a más de 200 mujeres con cáncer de mama y brindó medicación a más de 1400 mujeres a nivel extramuros.
Desde que sabemos que con cirugía conservadora se logran resultados similares a la cirugía radical, son más las pacientes que conservan la mama, estimándose entre el 65% y el 75%.
Las minoritarias que son tratadas con cirugía radical, pueden beneficiarse de prótesis mamarias. Aquellas usuarias que trabajan, logran el aporte de las mismas a través del BPS, mientras que las otras deben comprarse. Actualmente estamos haciendo las gestiones para lograr la donación de prótesis para estas últimas.
¿Se puede hablar de cura para el cáncer de mama?
El cáncer de mama es curable en un alto porcentaje. En etapas tempranas se curan más del 80% de las pacientes y aún con enfermedad avanzada se cuenta con un importante arsenal terapéutico para el control adecuado.
Las mujeres que desarrollaron un cáncer de mama tienen más riesgo que la población general para desarrollar un segundo cáncer de mama. Aun en forma alejada deben seguir en control clínico y mamografía anual, por lo cual nunca se otorga el alta. En el Uruguay la mortalidad por cáncer de mama es de 20/100.000 mujeres.
La palabra cáncer aún asusta. ¿Qué podría decirle a una mujer recibe un diagnóstico positivo?
Actualmente, cuando se habla de cáncer, las pacientes saben de qué estamos hablando. Lo importante es saber que cáncer no significa muerte. Actualmente son enfermedades crónicas, donde hay muchas posibilidades de tratamiento y con buena calidad de vida. El conocimiento del cáncer de mama ha avanzado mucho, no solo en el conocimiento molecular del cáncer, sino además en nuevos tratamientos. De acuerdo a las características biológicas del tumor podemos utilizar diferentes drogas, como la quimioterapia y manipulación hormonal, entre otras. Siempre puede emplearse la quimioterapia. Cuando tiene receptores hormonales positivos podemos actuar con medicamentos antihormonales. Si tienen unas células llamadas “Her2neu”, contamos con un anticuerpo llamado “trastuzumab” y “pertuzumab”. Con los avances en el conocimiento biológico del cáncer, aquellos llamados triple negativos solo se benefician de la quimioterapia. Es un campo de activa investigación con la inmunoterapia. La radioterapia siempre está indicada cuando las cirugías son conservadoras, es decir, que no se saca toda la mama, teniendo indicación precisa en otras situaciones.
La resiliencia
El Dr. Robinson nació en Pueblo Sequeira, en la ruta 4, a ochenta kilómetros de la ciudad de Artigas. Allí vivía con sus padres, un trabajador rural, Ramón Rodríguez Fraguas, y una ama de casa, Leopoldina Lemes Sutil, junto a cinco hermanos. Aunque la mayor parte del tiempo se quedaba en la casa de sus abuelos del corazón, Maneca y Felicio, donde fue a la escuela rural N° 28, pero supo a temprana edad que tenía que irse porque quería estudiar.
No había médicos frecuentemente en el pueblo, o estaban un tiempo y después se iban. El médico era una necesidad y desde niño sus ganas de ayudar lo hicieron descubrir su vocación. En la ciudad de Artigas inicialmente se quedó en la casa de los padres del maestro Juan, su maestro de cuarto año de la escuela. A la semana de llegar consiguió trabajo en la farmacia Popular. También fue cobrador de diarios y ayudaba a corregir los artículos.
Ya estando en preparatorio, daba clases particulares de matemática, química y biología. Trabajaba de mañana, iba al liceo al turno intermedio, y luego volvía al trabajo. En la farmacia también ayudó con los análisis clínicos y eso fue muy importante no solo por lo económico sino porque aprendió mucho sobre los medicamentos y le sirvió cuando vino a Montevideo, ya que su primer trabajo fue en una farmacia cerca del Estadio Centenario.
Su sueño de ser médico rural
“Siendo estudiante avanzado iba al pueblo y siempre aparecía gente a consultarme. Yo llevaba medicamentos que sabía me iban a pedir. Cuando me recibí coincidió que la doctora que estaba en ese momento, se iba a ir porque se había especializado. Solicité que me dieran ese cargo para poder cumplir con el sueño que tenía, pero lamentablemente no fue así y no pude ir como médico a mi pueblo. Pero siempre estoy haciendo cosas allá. El médico rural juega un papel muy importante, porque hace un manejo integral del paciente e incluso de la familia, y es capaz de interactuar con la población en general”.
El oncólogo
“Me recibí el17 de marzo de 1987. Soy Generación 80, una de las generaciones que debió rendir examen de ingreso. Fui uno de los primeros en recibirme, sin perder ningún examen a pesar de que hice toda la carrera trabajando. Como dije previamente, mi primer trabajo en Montevideo fue en una farmacia y luego tuve otros trabajos, hasta que tuve la posibilidad de dar un concurso y entré a trabajar al Comando General del Ejército, con el grado de soldado de segunda. Tenía un sueldo seguro, aunque no era mucho, y eso me permitió seguir estudiando. Ya recibido concursé para entrar como médico en Sanidad Militar”.
El Dr. Robinson fue nombrado jefe del Servicio Sanitario de Paysandú. Viajaba todos los domingos y se quedaba dos o tres días. En el 90 ya había empezado Oncología y al mediodía iba al Hospital Militar al servicio de Hematología Especializada de forma voluntaria. A partir del año 93 quedó en el hospital como destino. Fue integrante del Servicio de Hematología y luego del Servicio de Oncología; jefe técnico del Servicio de Oncología; jefe del Servicio de Oncología; jefe del Departamento de Diagnóstico y Tratamientos Especiales que abarca doce Servicios.
“Desde el 2018 hasta julio de este año, fui subdirector técnico del Hospital Militar. Actualmente mi cargo es de Consultante Institucional de Oncología”. El 1 de setiembre 2020 asumió como director del Instituto Nacional del Cáncer, nombrado por el directorio de ASSE. “Pero estoy en el INCA desde el 1 de febrero 2008 que entré por concurso. No solo atendía policlínicas, sino que era el coordinador de los ateneos institucionales”.
Los ateneos son todos los miércoles en el anfiteatro. Fue docente de la Cátedra de Oncología Clínica de la Facultad de Medicina en el Hospital de Clínicas y luego del cese como profesor adjunto en el año 2008, siguió como Médico Colaborador Honorario coordinando la Unidad de Neuroncología donde se inició en el año 1994.
Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer (CHLCC)
La CHLCC es una organización paraestatal creada en el año 1989, encabezada por un presidente que lo nombra el Poder Ejecutivo. Todos los integrantes del directorio son honorarios. Hoy día hay distintas áreas. Un área muy importante es el Registro Nacional del Cáncer que tiene los mejores datos que pueden existir sobre cáncer en cuanto a incidencia y mortalidad de todo el Uruguay. Estos son muy importantes para el MSP para adoptar políticas de salud relacionadas al cáncer, así como para informes a autoridades internacionales. El Departamento de Educación Poblacional cumple un papel sustantivo en lo que hace a la prevención del cáncer y los hábitos saludables. Frecuentemente elabora campañas y las movilizadoras comunitarias de la Comisión contra el Cáncer las ejecutan en el interior del país. Durante el mes de octubre de concientización del cáncer de mama, desde la CHLCC, se trabaja con la campaña que este año lleva el nombre “Es tiempo de reiniciar”.
La finitud de la vida y los cuidados paliativos
Cuenta el Dr. Robinson que en el año 98 llegó de Francia con un Diploma de Alta Especialización en Oncología de la Universidad Claude Bernard, donde había hecho mucha investigación clínica y seis meses de trasplante de médula tanto en adultos como en niños. Se presentó a un concurso para médico de guardia del Hospital de Las Piedras y obtuvo el primer lugar. La guardia era los domingos y allí llegaban pacientes a la emergencia que sufrían de dolor. Muchas eran personas con cáncer a quienes les habían dicho que no había nada más para hacer y no había quien los tratara. Entonces hizo una consulta honoraria en oncología que duró diez años. Desde mayo de 2010 tuvo el cargo de oncólogo y empezó a tratar esos pacientes.
Con voz pausada reflexiona: “Por suerte siempre hay algo para hacer mientras haya vida. El concepto de cáncer ha cambiado mucho. Hoy día la palabra cáncer no se asocia con muerte, a pesar de que sigue impactando. Por eso la importancia de cómo decirlo al paciente y a la familia. Lo más importante es no ocultar la enfermedad. Eso no hace bien al paciente porque lo estamos engañando y él mismo debe ser el primero en colaborar para hacer un correcto diagnóstico y tratamiento. Eso crea confianza con el equipo de salud. La gente sabe de qué estamos hablando cuando usamos la palabra cáncer. Después depende del médico cómo decirlo, depende del paciente, depende de lo que quiere saber. Conceptualmente en forma global, el 50% de los cánceres se curan. Depende de cada caso, qué tipo de tumor tiene y en qué estadio se hace el diagnostico. Y también depende de otras variables”.
¿Cuándo dice “no va más”?
“Siempre hay que ver qué es lo que uno le puede ofrecer al paciente, y un concepto importante es el conocimiento de los cuidados paliativos. Aquellos pacientes que uno cree que va a tener una determinada evolución, que va a necesitar los mejores cuidados paliativos, tratamos de compartir en forma temprana con el equipo de cuidados paliativos. Es decir no pasar a cuidados paliativos cuando ya no se puede hacer nada desde el punto de vista de un tratamiento oncológico. Así el paciente conoce todo el equipo de salud, y todo puede ser llevado de la mejor manera. Es una etapa muy importante para que no sufra, no tenga dolor, el soporte sicológico no solo al paciente, sino también a la familia”.
¿Cuál es el soporte psicológico al médico?
“Depende mucho del entorno, de la persona en sí, de cómo maneja la situación, saber cuál es la expectativa que uno tiene con los pacientes. También es muy importante la formación de equipos de salud en la asistencia. En el diagnóstico y manejo del cáncer, lo que se llama “comités de tumores” donde se analizan los casos de cada paciente. Por ejemplo, en la unidad de mama donde hay un equipo multi e interdisciplinario, integrado por especialistas que tienen que ver con el tratamiento del cáncer de mama, en este caso que estamos hablando. Se beneficia el paciente, pero también se beneficia todo el equipo. Porque el conocimiento que cada uno puede aportar desde su ángulo y la mejor toma de decisiones para el paciente, es fundamental”.
‘Octubre rosa’ con varias actividades
El Dr. Robinson Rodríguez es médico internista, oncólogo médico, con diploma en Alta Especialización en Oncología Médica por la Universidad Claude Bernard de Lyon, Francia, especialista en Cuidados Paliativos del Adulto, especialista en Gestión de Servicios de Salud, consultante en Neuroncología y colaborador honorario de la cátedra de Oncología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Actualmente es el director del INCA, Instituto Nacional del Cáncer, presidente de la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer (CHLCC) y consultante institucional de Oncología de la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas.
El 19 de octubre se conmemora el “Día Mundial Contra el Cáncer de Mama”, y durante todo el mes se desarrollan diferentes actividades en Uruguay y en el mundo, orientadas a la concientización sobre la prevención y el diagnóstico precoz, conocido como el “Octubre Rosa”. Conversamos con él sobre esta enfermedad.
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