Ana Inés Balsa es doctora en Economía por la Universidad de Boston, profesora e investigadora de la Universidad de Montevideo. Se ha destacado por su experiencia y conocimiento en Economía de la Salud, integrando el comité editorial de la revista Journal of Health Economics, la principal revista académica internacional en la materia.
¿Qué tan importante es en la actualidad el abordaje de la Economía de la Salud y cuál es su desarrollo en Uruguay?
Claramente es crítica para tomar cualquier decisión en materia de salud, es pensar en recursos escasos y necesidades infinitas. Las necesidades son tantas y los recursos van a ser siempre muy pocos. Entender cómo se realizan esas asignaciones es superimportante. Es pensar si invertir en salud es rendidor o no. Para eso siempre hay una cantidad de técnicas para medir inversiones en equipamientos y costos, es lo que se conoce como análisis de costo-beneficio, en el que se hacen esas evaluaciones.
Por otro lado, la Economía de la Salud analiza cómo los agentes y los mercados toman decisiones con un Estado muy presente. Cuando hablamos de los agentes hablamos de individuos y prestadores de servicios. Esto es a grandes rasgos, Sin duda, tiene un rol crítico. Cada vez hay más gente formada, más programas universitarios enfocados en gestión de salud. Faltan economistas en gestión de salud. Aunque con la agencia de gestión de tecnología hay más personas involucradas.
¿Cuál es la importancia del sector salud en la economía como aporte al crecimiento y al desarrollo?
Hay mucha investigación desde el enfoque micro y macroeconómico. A nivel micro hay mucha investigación en lo que refiere a la importancia en la salud en la educación, tener una educación más sana es tener una mejor trayectoria de vida. Que la persona sea más sana y se sienta mejor potencia su trayectoria. También a nivel macro existen muchas investigaciones que muestran que cuando los países invierten más tienen mejores repercusiones. Hay una gama amplia de estudios. Hay casos particulares como Estados Unidos que dan resultados de que, dado que hay muchos gastos, el mayor gasto no mejora los impactos, sino que debe enfocar diferente el gasto existente. Mayor inversión mayor productividad.
La salud puede verse como un bien de consumo o un bien de inversión, ¿qué diferencia tiene? ¿Se trata de enfoques complementarios o alternativos?
Un bien de consumo es algo que se consume y genera un bienestar. Tener salud me permite disfrutar de todo el resto. Cuando hablo de la salud como bien de inversión, me refiero a que me interesa invertir en ella porque me permite ser más productivo y disfrutar de otras cosas, como viajar. Invertir en la salud da un beneficio directo o indirecto. Esos son los dos enfoques que se dan. A esto hay que diferenciar la demanda en salud de la demanda de servicios de salud que son cosas diferentes. Los servicios médicos no son los únicos insumos para la demanda de salud. La demanda por servicio de salud es indirecta, es un insumo para producir salud.
¿En Uruguay la salud es tratada como una inversión? ¿O tenemos debilidades para este enfoque?
Tenemos que diferenciar a nivel micro o a nivel global y en particular del Estado. A nivel individual hay muchos estudios, en particular de economía comportamental, que estudia los comportamientos de los individuos. Existen sesgos en la toma de decisiones que afectan los comportamientos. Las preferencias para el yo futuro son diferentes por el presente, el sesgo por preferencia por el presente es algo muy presente en la salud. Otro tipo de sesgo es elegir las opciones que nos surgen por defecto, lo de más fácil acceso es lo más sencillo. También tiene que ver con preferencias sociales: elijo por norma y mi entorno. Todos estos elementos llevan a que no lo consideremos un bien de inversión, no tomamos las decisiones adecuadas para tomar decisiones para el futuro.
A nivel macro, en las decisiones que se toman a nivel del Estado, por ejemplo, cuánto presupuesto tomar en el sector salud, también hay decisiones miopes como la realidad fiscal. Un ejemplo es invertir en la historia clínica electrónica que se frenó. Pero se ve que faltan decisiones para mejorar la eficiencia al sector. Muchas decisiones que se toman a nivel de salud tienen este enfoque, pero cuesta a nivel de las decisiones del Estado poder priorizar y decidir lo que tiene un alto beneficio para el futuro. La agencia de evaluación de tecnología puede tener un rol importante en mejorar esas inversiones.
Se han aumentado las prestaciones, la reforma y la creación del sistema nacional de salud crearon muchos nuevos servicios, se dio aumento de prestaciones públicas, equiparación de prestaciones para la población en general. Es un sector con mucha innovación y requiere de cambios. A veces parece que Uruguay, en términos comparativos, no invierte en tecnologías clave en el cambio de productividad, pero sí en prestaciones.
¿Cómo evalúa la realidad de la salud en Uruguay y del sistema de salud desde un enfoque más integral?
A partir de la reforma de 2008 se logró mejorar el acceso a prestaciones que fueran de relativa calidad. Ahí hubo una mejora en la equidad y en el acceso al sistema. Seguimos teniendo problemas de acceso que se ven por ejemplo en los tiempos de espera, que es un aspecto que se viene deteriorando. Se está dando un racionamiento por ese lado. Los costos del sistema vienen aumentando más que los ingresos y eso requiere racionar por algún lado. También tenemos problemas de heterogeneidad y calidad, y falta mucha información sobre esto. Y tenemos que invertir mucho más en lo que son los sistemas de información. Para la dimensión que tiene el sector salud, que es el diez por ciento del PIB, tenemos que saber qué se gasta y cuál es la calidad de ese gasto. Tenemos problemas a nivel de escala. Tenemos un país muy chico, con muchos prestadores y poca escala. Hay muchos prestadores con escala insuficiente para operar. Se necesita más cooperación y coordinación, se necesitan redes y complementar. En este sentido, falta una regulación más completa.
También hay dificultades y faltas a nivel de salud primaria, tenemos un sistema que va muy directo a la especialidad y falta la mirada integral del servicio. En los sistemas en los que la atención primaria es fuerte hay mejores resultados y menos costos. El último problema por destacar es el de la sostenibilidad del sistema frente al envejecimiento de la población con la caída de los nacimientos. El sistema se sostiene con base en salarios, principalmente, y con el aumento de personas mayores el desequilibrio es importante en términos de financiamiento.
¿Qué necesidades de estudio hay desde la perspectiva de economía de la salud?
Hay muchas, pero algunas a destacar es invertir en investigación para entender mejor la calidad y cómo generan información para mejorar la asignación de recursos y luego trabajar más en recursos humanos a nivel de la salud. Por ejemplo, en atención primaria. En Uruguay tenemos un exceso de médicos en relación con enfermeros, en términos comparativos. Pensar en la escala, en que sea una escala eficiente. Entender mejor la tecnología y los procesos para definir mejores opciones tecnológicas para entender la productividad.
Temas como la gobernanza también son necesarios, las agencias de evaluación de tecnologías y vigilancia sanitaria. Tenemos una agencia de evaluación de tecnología aprobada por la rendición de cuentas 2022 y en teoría tiene un rol superimportante, y va a generar una información muy valiosa y debe tener independencia para operar: decisiones independientes. No hay agencia de vigilancia. Esta la hace el MSP en términos sanitarios de medicamentos y alimentos.
¿Existen alternativas dentro del sistema integrado de salud o hay que pensar en modelos alternativos?
He estudiado en algunos casos si se espera la verticalidad en las empresas prestadoras de salud, por ejemplo, verticalidad en la contratación y esto no es una estructura típica a nivel internacional. En general a nivel internacional es diferente, en un sistema de seguro social como el que tenemos. Esto lo estudiamos con un colega y comparamos la estructura con las internacionales y la realidad es que existen pros y contras y no hay una posición tan clara. También hemos mirado otras características del sistema. Hemos hallado muchos componentes y que ese sistema como que culturalmente está arraigado en la población y que estos problemas necesitan ser atacados, pero no tirando una bomba y empezando de cero. Hay muchas cosas para mejorar siempre del sistema y extendido a militares y policías, policlínicas municipales, entre otros. Buscando eficiencias y dar opción a elegir a quienes se atienden a través de ASSE. Hay mucho para cambiar, pero no el sistema en forma radical.
¿Cómo puede ser funcional el sistema de salud, contribuir a la mejora de la calidad de vida de los uruguayos y a atender temas críticos, como la infantilización de la pobreza, la violencia, entre otros?
Invertir en salud es invertir en crecimiento y salud de las personas y mejorar el desarrollo del país. El sistema de salud es clave, así como su interrelación con otros agentes. Estos temas de la pobreza infantil y de la violencia tienen que ver con condicionamientos sociales que van más allá de la salud. Ahí el sector salud debe ser articulado con otras prestaciones y servicios.
Otro tema es mejorar la forma que se paga en el sector como herramienta de mejorar la eficiencia. El pago que se le hace a las mutualistas por riesgos, el pago de capital por edad y riesgos es una forma de pago muy ineficiente, es un incentivo al descreme de prestadores, sacando a las personas que les sale cara. Mejorar los sistemas de pago, cápitas ajustadas por riesgo y metas asistenciales son aspectos fundamentales de la eficiencia.
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