La reforma de la salud implementada en el primer gobierno del Frente Amplio se hizo con el objetivo de crear un sistema integrado que articulara los prestadores públicos con los privados, pero terminó impactando negativamente en los últimos en materia financiera. Desde entonces, estos arrastran problemas estructurales para los que buscan soluciones.
El endeudamiento creciente de las instituciones privadas de salud genera preocupación en muchas autoridades del sector, quienes impulsan una iniciativa para reformular el sistema. Tanto en lo que respecta al financiamiento como a las inversiones, la reforma provocó diversas dificultades para las que no se han encontrado soluciones. Fuentes del mutualismo explicaron a La Mañana cuáles fueron los factores que desencadenaron esos problemas que persisten al día de hoy.
Previo a la reforma, el sistema sanitario se regía por un mecanismo de solidaridad intergeneracional, por lo que existía una cuota igualitaria para todas las edades, pese a que el costo de los niños era notoriamente más bajo al de adultos y personas de tercera edad. Significa que los más jóvenes financiaban a los más veteranos.
Cuando se implementó el Fonasa (Fondo Nacional de Salud), el 1º de enero de 2008, las cápitas -monto que paga el Estado a los prestadores por cada afiliado por Fonasa- de los menores bajaron respecto de la cuota plana que existía antiguamente y las de los adultos se mantuvieron. Al inicio, ese nuevo sistema cubría a los trabajadores, sus parejas e hijos: en función de la edad y sexo, el Estado pagaba el costo que entendía que demandaba atender a un hombre o mujer según los años que tuviera.
Sin embargo, los jubilados no fueron incorporados al Fonasa al momento de su creación y la normativa obligaba a las mutualistas a mantenerlos afiliados con la misma cuota que ya pagaban, a pesar de reconocer que los adultos mayores tenían un costo mensual mucho más alto -más del doble de lo que les cobraban-.
Esto hizo que, al cortarse el viejo modelo de solidaridad intergeneracional, ya no hubiera niños que financiaran a los jubilados, quienes ni siquiera estaban incluidos en el Fonasa y cuya cuota mutual era visiblemente menor a los costos que de verdad les generaban a las instituciones médicas.
Mientras que la tecnología avanza y los centros médicos envejecen, no está previsto en las cápitas el financiamiento de la renovación de la infraestructura.
A esto se le sumó el comienzo de una política de rebaja de todas las tasas moderadoras, con lo cual los usuarios empezaron a demandar más medicamentos y más análisis.
Fue en 2012, cuando se permitió el acceso de los jubilados al Fonasa, que terminaron de incorporarse en 2016. Pero la pérdida implícita que implicó el haber pasado a cobrar mucho menos por los menores y haber seguido atendiendo a los mayores sin el financiamiento cruzado que implicaba tener a jóvenes en la misma institución, fue enorme para las empresas y su costo financiero persiste hasta la actualidad, aseguraron los informantes.
Las más golpeadas, en ese sentido, han sido aquellas que desde el inicio de la reforma han tenido mayor cantidad de población envejecida: el Casmu, la Asociación Española y Casa de Galicia.
Con el correr de los años se establecieron distintas fórmulas para tratar de paliar ese desfinanciamiento, como los fideicomisos, pero los directivos de las mutualistas entienden que es necesario hacerle correcciones al sistema, que solucionen el problema de forma definitiva.
La respuesta del Ejecutivo ante ese inconveniente, en ese entonces, no fue hacerse cargo de las pérdidas causadas por la reforma, sino elaborar una ley que les permitía a las instituciones privadas endeudarse, siempre y cuando ofrecieran inmuebles como garantía. Eso tapó los agujeros, pero, como todo préstamo, debieron devolverlos y pagar intereses, por lo que el endeudamiento siguió en aumento y no se arribó a una solución efectiva.
Otro factor que ha generado problemas estructurales a las mutualistas es que el sistema de salud está muy regulado en defensa de los puestos de trabajo. Eso implica que, aunque un desarrollo tecnológico permita sustituir empleos por equipamiento para reducir costos, no puede hacerse, en muchos casos, porque la normativa vigente obliga a contar con determinada cantidad de personal para cada área.
Los tres cambios sustanciales de la reforma y sus carencias
La reforma de la salud fue diseñada con tres ejes: el cambio de modelo de atención, de gestión y de financiamiento. Este último se hizo con el matiz de que no se incluyó en el Fonasa al 100% de la gente, lo que causó problemas importantes en las instituciones que tenían muchos adultos mayores. En algunos casos, inclusive, provocó que se pasara del superávit a seis o siete puntos de déficit de un año para el otro.
En tanto, el cambio de modelo de atención, de acuerdo con algunas de las fuentes consultadas, se logró en menor porcentaje, dado que, salvo en aspectos puntuales de las metas asistenciales que se han alcanzado, el objetivo de potenciar el primer nivel de atención sustancialmente no se ha logrado.
En lo relativo a la gestión, se preveía modificar el modelo de gobernanza tanto en el área pública como en la privada, pero los informantes consideran que eso tampoco se consiguió plenamente. Se creó la Junasa (Junta Nacional de Salud) y se implementaron ciertos controles, aunque, a 12 años de la reforma, entienden que deberían repensarse muchos elementos de la misma. Una de las propuestas que está sobre la mesa es la inclusión de indicadores de calidad en la medición para definir las cápitas.
Una inequidad que persiste en el financiamiento de las inversiones
Un gran debe de la reforma, según la visión de los directivos del sector privado entrevistados por La Mañana, tiene que ver con la infraestructura tecnológica y la edilicia. Mientras que la tecnología avanza y los centros médicos envejecen, no está previsto en las cápitas el financiamiento de la renovación de la infraestructura.
Ese tema no fue encarado desde que se diseñó la reforma, excepto dos años en los que se pagó una sobrecuota adicional de inversión de 3%. Las cápitas están medidas en base al gasto asistencial, pero no toman en cuenta la necesidad de invertir, que es, en términos generales, de lo que depende el futuro de la asistencia.
Significa, a su vez, que la cuota es la misma para el que no tiene inversiones que para el que tiene el 100% de las inversiones -hay equipamientos que las requieren, así como edificios y grandes estructuras que mantener-. Esa inequidad persiste y hace que quienes tienen una estructura integral estén endeudados y que, por ende, estén constantemente haciendo gestiones de refinanciamiento, porque el precio que se fija para el Fonasa no alcanza para brindar el servicio global.
Al mismo tiempo, aquellos prestadores que no tienen estructuras de esa naturaleza, hasta tienen beneficios. Es por esto que las mutualistas más perjudicadas reclaman que el Ejecutivo revise el valor del pago por Fonasa y lo establezca según la estructura y el servicio ofrecido.
Otro de los planteos es modificar el “desproporcionado” número de instituciones médicas que existen en relación a la población. En el país hay unos 43 prestadores integrales de salud, cuando, para tres millones y poco de habitantes, alcanzaría con tener 20, dijeron las fuentes.
El problema en este punto es la cantidad de servicios repetidos con los que por ley deben contar todos, y que generan ineficiencias. Por ejemplo, los 43 tienen que tener cocinas, laboratorios, centrales propias de medicamentos, lavandería, elementos de esterilización, entre otros. Para mitigar las pérdidas que eso produce, lo que proponen es que se unifiquen los servicios.
La clave es lograr que el gasto sea más eficiente
Debido a los inconvenientes que muchas instituciones arrastran de manera estructural, hoy se ven obligadas a hacer ajustes importantes frente a la realidad de los números. Las transformaciones pasan por sustituir servicios o realizar convenios con otros prestadores.
En un contexto complicado de déficit fiscal agravado por la pandemia, lo que plantean los administradores del mutualismo no es que el Estado les otorgue más dinero ni que les “regale” nada, sino buscar fondos de financiamiento a futuro que se repaguen con ingresos genuinos de las instituciones. La clave, en ese aspecto, es lograr que el gasto sea más eficiente.
Con la consideración de que la reforma tuvo sus luces y sombras, y que no se desarrolló plenamente en función de lo previsto, desde las mutualistas expresaron que están a la orden para colaborar y encontrar mecanismos de eficiencia, porque la preocupación es compartida por todos.
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