El vicepresidente de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), Daniel Olesker, señaló a La Mañana que no se ha logrado en el sistema nacional de salud una buena complementación público-privada, en la que se espera avanzar durante este período de gobierno.
¿Qué balance realiza de lo acontecido en ASSE en 2025?
Yo lo dividiría en tres partes. La primera tiene que ver con la necesaria resolución de un conjunto de problemas financieros que heredamos. Fueron unos 280 millones de dólares de deuda no registrada que ASSE tuvo que asumir, producto de gastos que se hicieron en el año 2024 sin financiamiento y sin crédito asignado. Una parte se pagó con un crédito extraordinario que recibimos en la Rendición de Cuentas por unos 3800 millones de pesos y otra parte se llegó a acuerdos con los acreedores, básicamente con laboratorios, mutualistas y empresa de traslado. Esos acuerdos fueron de pago diferido en pesos y sin intereses, lo que implica una quita real. De esa manera, con un esfuerzo importante del Ministerio de Economía y Finanzas, se pagó esta deuda, en algunos casos al contado y otra con flujos mensuales en pesos sin interés.
La segunda parte tiene que ver con los principales problemas desde el punto de vista asistencial que evaluamos que ASSE tenía cuando asumimos. Esos problemas radicaban en la gestión de los medicamentos, en los tiempos de espera y en los mecanismos de tercerización. Una buena parte del presupuesto estaba asociado a compras a terceros de bienes que se podían hacer con recursos propios. Para dar una idea en 2022, ASSE compró a las mutualistas 2000 millones de pesos y en 2024, 4200 millones. O sea, duplicó su compra.
En cuanto a medicamentos, trabajamos en su administración en todo el país, especialmente en la zona metropolitana donde se notaban las principales carencias. En tiempo de espera, se logró una rebaja del orden de 8% al 12% en las principales especialidades. Y en lo referido a compras de servicios a mutualistas se comenzó un proceso de discusión de los convenios. Muchos de estos eran bastante perjudiciales, lo cual quedó demostrado por auditorías que hicimos y que en noviembre y diciembre culminaron mostrando que, por ejemplo, en algunos casos los precios estaban por encima de la media. El tercer punto tiene que ver con el diseño de nuestro nuevo presupuesto, que fue enviado al Parlamento y se ha aprobado.
En referencia a este tema, ¿cuáles son los principales objetivos una vez que se tiene un presupuesto nuevo?
Ahí nos planteamos tres grandes objetivos. Uno fue la niñez, para lo que solicitamos recursos para la visita domiciliaria a los niños recién nacidos, otro es la atención en salud mental y el fortalecimiento de las policlínicas del primer nivel de atención.
Pero al mismo tiempo en el presupuesto nos planteamos algunos cambios de la forma en que ASSE gestiona sus recursos, en el entendido de que los problemas no son tanto de dotación presupuestal, sino de gestión de los recursos. Creo que, con una gestión diferente y mejor, se puede hacer mucho más. Por lo tanto, ahí también tenemos objetivos. Debemos de entender que ASSE es una empresa que vende servicios a terceros, por ejemplo a mutualistas, seguros privados o a personas. Pero cuando ASSE vendía un servicio, esos fondos iban a Rentas Generales. Lo que se logró es que estos recursos adicionales ahora irán a un fondo de inversión que se puede usar, previa autorización presupuestal, para gastos de funcionamiento o inversiones. Y un aspecto a destacar es que se prioriza el uso de esos recursos adicionales en la unidad ejecutora que vendió el servicio. Por ejemplo, el Hospital de Ojos o una policlínica del interior, si atendió a usuarios de una mutualista, los fondos obtenidos van a esa unidad.
Otro aspecto es en referencia a los ingresos por Fonasa. Hay una norma desde 2008 que señalaba que si aumenta las cápitas que el Fonasa le debe transferir a ASSE se reduce el aporte que Rentas Generales. O sea, tener más usuarios no tiene un efecto de incremento presupuestal. Eso se cambió con el presupuesto actual. Hoy tenemos 588 mil usuarios que aportan por Fonasa y si al finalizar el año próximo tenemos 630 mil, esa diferencia de 34.200, sus cápitas ya no se descuentan por Rentas Generales, sino que significan un incremento en los fondos para ASSE y a la vez se priorizará en la asignación presupuestal a la unidad ejecutora que captó a esos nuevos usuarios.
¿Existen muchas diferencias entre las diferentes unidades que captan a esos usuarios?
ASSE atiende a 1,4 millones de personas. Como señalé, 588 mil pagan cápita por Fonasa, que son el 21% de las personas a nivel general que integran el Seguro Nacional de Salud. O sea, es uno de cada cinco. Sin embargo, en Montevideo es uno cada 17, pero en Artigas, Tacuarembó y Río Negro es uno de cada dos, o sea, la mitad de las personas con derecho al Fonasa eligen atenderse en ASSE. Entonces nos implica un gran estímulo a nuestros directores para que posicionen la marca y logren que más usuarios elijan ASSE, lo que implicará directamente un mayor incremento presupuestal para esos centros de atención.
Dentro del presupuesto también se han mencionado anticipos de fondos para destercerizar, ¿a qué se refiere este punto?
El presupuesto prevé que, si se va a invertir en algo para destercerizar, hay un anticipo de esa inversión. Un ejemplo es si compro un tomógrafo, implica una inversión, pero luego dejo de pagar. Para que tengan una idea, el año pasado se pagaron 400 millones de pesos en tomografías realizadas por el sistema de asistencia médica colectiva a pedido de ASSE. La idea es tratar de llegar a final de este año con todos los departamentos con un tomógrafo y de esa manera ahorrar recursos. En este concepto también puede ser la compra de una ambulancia o los servicios tercerizados de limpieza, donde se contrate personal propio.
Con respecto a la entrega de medicamentos, ¿se ha regularizado o sigue con problemas en algunas zonas?
En general se ha regularizado. Se han hecho procesos de stock, de organización de la gestión de los medicamentos, compras de manera diferente. Puede haber algún lugar en el cual haya problemas puntuales, pero en líneas generales no lo hay. El stock de medicamentos siempre se define, en el sentido de que no haya faltante de medicamentos críticos. Y eso prácticamente hoy está abastecido.
En referencia al funcionariado, ¿piensan que en este período se puede incrementar? Y de ser así, ¿en qué área sería?
Tenemos 35 mil contratos laborales que implican aproximadamente entre 29 mil y 30 mil personas. Es una cifra importante. Cuando uno lo compara con el número de trabajadores por usuario en el sistema asistencia médica colectiva, estamos un poco todavía por debajo. Nuestra meta es lograr, en la medida en que hubiera incremento de personal, que sea básicamente en el área asistencial. Creemos que hay que reordenar el personal administrativo. Los proyectos presupuestales nuevos aprobados, como visita domiciliaria, salud mental, primer nivel de atención, tienen incorporación de personal. ASSE recibe 400 millones de pesos de presupuesto adicional, de los cuales la mitad más o menos es para recursos humanos nuevos, básicamente asistenciales, sobre todo priorizando el área de enfermería.
Usted fue uno de los principales impulsores del Sistema Nacional de Salud. ¿Cómo lo ve actualmente funcionando a nivel de ASSE y en general?
Cuando empezó la reforma que construimos a partir de 2007, ASSE tenía por persona atendida un 30% del presupuesto que tenía el sistema de asistencia médica colectiva, o sea las mutualistas. Hoy anda entre 90% y 95%. La diferencia básica es que las mutualistas cobran tickets y órdenes, y ASSE no lo hace. Pero capitalmente está más o menos similar.
O sea, hubo un esfuerzo enorme en incrementar el presupuesto, pero se necesita mejorar la gestión del recurso presupuestal. Cuando uno mira el sistema para atrás, lo que no logramos desde el ministerio de Salud Pública, cuando estuvimos en él o desde la propia ASSE, es una buena complementación público-privada.
Creo, sin embargo, que eso es una tarea prioritaria de la Junta Nacional de Salud y deberíamos avanzar en normas legales que ordenen la complementación asistencial. Uno se pregunta por qué que no existe una maternidad única en una zona o departamento donde nace un niño por mes. En muchos lugares debería haber maternidades únicas, puertas de entrada comunes gestionadas colectivamente por una mutualista y ASSE y en eso hay que avanzar.
¿Y cuál es su evaluación en general del Sistema Nacional de Salud?
Creo que este sistema es altamente equitativo y es muy justo, porque se financia con aportes de los trabajadores, de los patrones y Rentas Generales. Este aporte del Estado es debido a que hay personas cuyo aporte de 4,5%, especialmente jubilados y trabajadores de bajos ingresos, no logran pagar la cápita. Si esto fuera un sistema privatizado, la gente tendría que pagar más por su atención. El Estado con Renta Generales asume la representación de los que ganan menos. Entonces yo ahí no haría ningún cambio.
Pero sí hay temas asistenciales que el sistema todavía no ha logrado integrar en su conjunto. La complementación entre ASSE y mutualistas ya lo mencioné y la ministra de Salud Pública, Cristina Lustemberg, anunció que va a ser una prioridad en su gestión incorporar nuevas prestaciones al sistema. Uruguay tiene un buen nivel de prestaciones, pero prácticamente desde 2011, cuando a mí me tocó como ministro incorporar la psicoterapia en el sistema de salud, no ha habido casi nuevas incorporaciones. El otro tema son los tiempos de espera, que no son solo un problema de ASSE, sino también de las mutualistas.
