Los aportes de Rentas General al Fondo Nacional de Salud (Fonasa) llegaron el año pasado a un récord: 821 millones de dólares, la mayor cifra desde que se creó el sistema. Este es el dinero que debe poner el Estado para compensar el faltante que hay con respecto a lo que recauda por aportes de trabajadores y jubilados.
El sistema funciona de la siguiente manera. Todo uruguayo tiene derecho al sistema de salud. Si trabaja, por ejemplo, puede optar por una mutualista o salud pública para él y su núcleo familiar. De acuerdo con la cantidad de beneficiarios, se aporta un porcentaje del salario. Por cada persona, el sistema paga a las mutualistas o ASSE (Salud Pública) una cápita (monto de dinero) que va de acuerdo con la edad del afiliado. Son más altas en niños menores de un año, comienzan a bajar hasta los 40 años y de ahí comienzan a crecer de nuevo.
La diferencia entre lo que se recauda y lo que se debe aportar a las instituciones se debe cubrir con aportes del Estado. Pero esto se han incrementado. En 2012 este aporte fue de 159 millones de dólares, y se llegó a un máximo de 821 millones de dólares el año pasado. En los últimos 12 años, de las arcas del Estado salieron hacia el sistema 6667 millones de dólares. Lo que Uruguay invierte en salud por año se estima en unos 1900 millones de dólares, el 9% del PIB. Esta es la tasa más alta de Latinoamérica y un valor sobre el PIB similar al de Suiza o Corea del Sur.
Pero los niveles de atención no son similares a esos países. En Uruguay se han incrementado los tiempos de espera con especialistas o intervenciones quirúrgicas. A esto se agrega que un grupo de diez de las instituciones que reciben esos fondos, están al borde del colapso. Las mutualistas (unas 40) deben en su conjunto más de 1000 millones de dólares, cuando la mayoría de los usuarios están en ASSE (llegan a casi 1,5 millones). Quienes aportan al Fonasa son 2,6 millones y hay 900 mil personas que no efectúan aportes de ningún tipo y se atienden en el sistema estatal. El servicio de salud del Estado no cobra tickets, órdenes ni los medicamentos que entrega a sus afiliados.
Se podría indicar que el Sistema Nacional Integrado de Salud ha llegado a un punto en el que podría colapsar en cualquier momento.
“Poderosos intereses”
La Mañana dialogó con el secretario general de la Federación Uruguaya de la Salud (FUS), Jorge Bermúdez, para conocer la visión de los trabajadores de cómo se llegó a esta situación.
El dirigente explicó que esta gremial fue una de las impulsoras del Sistema Nacional Integrado de Salud, “que permitió superar las dificultades que había en el acceso a la salud del conjunto de la población, independientemente de su nivel adquisitivo”. No obstante, Bermúdez sostuvo que desde el inicio del sistema en 2008 (la ley se aprobó en diciembre de 2007) ha debido sortear enormes dificultades”.
La FUS había aprobado en 2003 la necesidad de crear un sistema como el actual. Bermúdez se refiere a lo que era la propuesta original y qué se ha cumplido de esta y qué no. Se basaba en tres pilares estratégicos: el cambio del modelo de atención, el cambio del modelo de gestión y el cambio del modelo de financiamiento.
El financiamiento sirvió “para sostener a un sector privado que se caía”, recuerda el dirigente sindical. Desde 1985 hasta ahora, 25 instituciones de salud quebraron. En medio de la crisis de 2002, lo hicieron ocho. Tras la llegada del Frente Amplio al gobierno (2005) la situación de las mutualistas, que estaban todas al borde de la quiebra, llevó a la creación del nuevo sistema, que tenía como una de bases la complementación entre el sector público y el privado. Bermúdez señala que “el financiamiento, tras la creación del sistema, sostuvo a instituciones que estaban a punto de cerrar”.
Pero el sistema partía de tres pilares. Solucionado lo del financiamiento, quedaba el cambio de modelo de atención y de gestión. Sobre el primer punto, la base era la atención primaria en salud o sea la prevención de la enfermedad. Para nuestro entrevistado esto se debe dar “de la mano de la participación popular como el elemento clave para discutir políticas de salud en territorio, ya que solo quien vive en una determinada zona sabe cuáles son las principales necesidades de ese lugar”.
En este punto considera que “se ha avanzado un poco”. En cuanto al gerenciamiento, para Bermúdez era necesario desde el comienzo “un manejo prolijo y controlado fuertemente” sobre los fondos que aporta el Fonasa.
En su opinión, el éxito estaba determinado que los tres puntos debían ponerse en funcionamiento al mismo tiempo.
“El problema es que ese proceso va avanzando, por momentos más rápido, por momentos más lento, hasta el 2015, cuando hubo una crisis internacional. Se frenó el crecimiento de los salarios y la reforma del sistema de salud también. Nosotros fuimos fuertemente cuestionadores de esto durante el final del segundo gobierno del Frente Amplio y el comienzo del tercero”, sostiene el sindicalista.
A esto agrega que estaban los intereses de los grupos empresariales. “Los intereses económicos ya se ven desde 1993, cuando en el gobierno de Lacalle Herrera se concede a la sociedad anestésico-quirúrgica el pago por acto médico. En aquel momento la FUS sostenía que se transformaría en algo insostenible pagar lo que se debía. Y hoy se debe preguntar a los gerentes de las instituciones cómo hacen para pagar eso más salarios enormes”, sostiene.
Otro tema es el nivel salarial y la diferencia, casi abismal, que existe entre el personal de la salud como los enfermeros, auxiliares de servicio o camilleros, y los médicos. Bermúdez señala a este respecto: “Estoy cansado de escuchar que me digan ‘Lo que es bueno se paga’. Estoy de acuerdo, pero se debe pagar según la realidad que hay. Si Suárez o Cavani ganarán lo mismo acá que en Europa no se hubieran ido. Pero acá la realidad es otra. En Uruguay hay salarios médicos que ni siquiera se pagan en Suiza o en Estados Unidos. Para el resto de los trabajadores de la salud, cuando vamos a los Consejos de Salarios, nos debemos enfrentar al Ministerio de Economía, que tiene una visión muy dogmática sobre nosotros, y esto sucedió tanto durante los gobiernos del Frente Amplio como ahora”.
“Darle poder a la Junasa”
En referencia al déficit del Fonasa, Bermúdez dijo que “la salud es una política pública. Hay que darle poder a la Junta Nacional de Salud. Verlo con una visión exclusivamente dogmática desde el punto de vista económico es un error, porque una política social como la salud debe tener aportes estatales. Es lo mismo que la educación”.
Cuando se le pregunta si las instituciones privadas que reciben los aportes del Fonasa no deberían tener un representante del Estado en sus directorios para velar por los dineros públicos, dijo que “eso se pensó. Es una buena idea. Pero la presencia de representantes del Estado en los directorios va evidentemente en contra de lo que es la visión de las instituciones”.
Propuesta de diálogo nacional
Para la FUS se debe ir a un diálogo nacional sobre salud, en el que cada uno de los actores sociales que participan en el Sistema Nacional de Salud, tanto del sector público como el privado, aporte su visión sobre el problema y la perspectiva de solución. El secretario general de la gremial explicó que esta propuesta ya fue lanzada y ahora se busca un documento común, en el que todos expongan sus visiones, “que serán contradictorias, pero el arte de esto es buscar los puntos de acuerdo para avanzar”. Ese documento se va a entregar a comienzos de septiembre a los candidatos presidenciales, para que tengan una referencia clara de lo que piensan los actores vinculados a la salud en el Uruguay y cuáles son las perspectivas en las cuales debería caminar una nueva reforma de un sistema de salud.
Ante la pregunta del futuro del sistema si no se hacen modificaciones, Bermúdez responde: “Va a llevar a la caída de más instituciones y la concentración del sector en mega instituciones. Por lo que vamos a volver a la vieja etapa, cuando la enorme porción de la población se tenía que atender en salud pública”.
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