La Mañana dialogó con el vicepresidente de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), Daniel Olesker, quien señala que la anterior administración no definió objetivos y la gestión se centró en responder a la demanda cotidiana sin un plan de acción estructurado. Sobre el Sistema Nacional Integrado de Salud, opina que debe haber cambios: una mayor complementación entre ASSE y las mutualistas, y una mejor distribución de recursos humanos.
En primer lugar, ¿cuál es el panorama inicial que encontraron en ASSE?
Al asumir la gestión de ASSE, nos encontramos con un escenario institucional de profundo desorden organizativo y administrativo. Este problema no se deriva principalmente de restricciones presupuestales, ya que el presupuesto de 2024, ajustado por inflación, es comparable al de 2019, a pesar de un ligero incremento en el número de usuarios atendidos. En términos reales, el gasto por usuario se mantiene en niveles similares a los de 2019. Sin embargo, el principal desafío radica en resolver un desorden organizativo que afecta especialmente el primer nivel de atención, en particular en salud mental y en la atención directa al usuario. La falta de una planificación estratégica clara ha sido un factor determinante: no se definieron objetivos y la gestión se centró en responder a la demanda cotidiana sin un plan de acción estructurado. Esto derivó en tiempos de espera prolongados y una acumulación de demanda insatisfecha, a pesar de que los datos revelan capacidades instaladas subutilizadas. Otro aspecto crítico es el aumento de la tercerización de servicios. Por ejemplo, en 2019, los estudios médicos contratados a terceros representaban entre el 12% del gasto de funcionamiento; en 2024, esta cifra se disparó al 21%, equiparándose al gasto en medicamentos, cuando históricamente la relación era de dos a uno hasta hace cinco años a favor de los medicamentos. Este incremento en la tercerización no se justificó por una falta de infraestructura, ya que durante la pandemia se crearon nuevos centros de terapia intensiva (CTI), pero no se acompañaron con la contratación de equipamientos, insumos ni recursos humanos necesarios para su funcionamiento. Este desajuste refleja, a mi criterio, una gestión ineficiente de los recursos existentes.
Además, está el endeudamiento. Este se originó por dos razones principales: en 2023 y 2024 se realizaron gastos sin crédito presupuestal, comprometiendo recursos no disponibles; y, por otro lado, se postergaron pagos de 2024 para 2025, generando una deuda acumulada de aproximadamente 280 millones de dólares, equivalentes a unos 11 mil millones de pesos, que es la “herencia presupuestal”. Parte de esta deuda corresponde a pagos únicos, como liquidaciones o contratos específicos, que habrá que pensar en la estrategia de un presupuesto, pero otra parte incluye gastos permanentes, que deberán integrarse al presupuesto del próximo quinquenio.
Sobre la entrega de medicamentos, uno de los principales puntos de queja de los usuarios, ¿cómo lo encontraron y qué proponen para mejorarlo?
El problema con los medicamentos no es exclusivamente económico. En términos reales, el gasto en medicamentos en 2024 es ligeramente inferior al de 2019, pero se mantiene en un rango comparable. Hay un problema también de gestión que tiene que ver con las compras. La descentralización excesiva de la compra de medicamentos ha debilitado la capacidad de negociación de ASSE, que anteriormente lograba mejores precios a través de compras centralizadas gestionadas por entidades como Ucamae, posteriormente la Unidad de Compras Centralizadas y ahora la Agencia Reguladora de Compras Estatales (ARCE). Para abordar este problema, proponemos que esta agencia asuma un rol protagónico en la adquisición de medicamentos, especialmente los más costosos y de uso masivo. Sin embargo, la gestión operativa debe permanecer descentralizada, ya que los centros de atención locales son los que mejor conocen las necesidades específicas de sus usuarios.
En cuanto a la atención al usuario de ASSE, ¿es igual, mejor o peor que en el gobierno anterior del Frente Amplio?
Evaluar la atención en su conjunto es complejo, por lo que prefiero analizarla por segmentos. Creo que en casi todos hay un empeoramiento en el nivel de atención. Donde esto más se siente es en el primer nivel de atención, que incluye las redes de policlínicas (RAP) y centros de atención primaria en los 19 departamentos. Estas redes son la puerta de entrada al sistema de salud e, históricamente, una fortaleza de ASSE, ya que permitían atender tanto a usuarios propios como a los de mutualistas, complementando con recursos hospitalarios. Estas redes se debilitaron por la falta de recursos humanos y materiales. La pandemia agravó esta situación al priorizar la atención hospitalaria, pero el error fue no revertir esta tendencia una vez que se reconoció la importancia de la prevención en el primer nivel. Estudios internacionales muestran que entre el 70% y el 80% de las consultas se resuelven en este nivel.
Otro segmento crítico es la atención a la primera infancia. Entre 2011 y 2014, ASSE logró que los indicadores de prematurez y nacimientos en riesgo se equipararan, e incluso superaran en algunos casos, a los del sector mutual. Esto se debió a un esfuerzo significativo por mejorar la atención prenatal y neonatal, acompañado por una mejor distribución del ingreso, o sea, cuando el índice Gini cayó de manera importante.
Sin embargo, desde 2015, estos indicadores han empeorado, especialmente en el sector público, con un aumento en los casos de bajo peso al nacer y prematurez, los que se incrementaron en el anterior período de gobierno. Además, la falta de seguimiento a los recién nacidos agrava el problema. Por ejemplo, un niño nacido en el Hospital Pereira Rossell que luego vive en una localidad remota, como Treinta y Tres o Artigas, ASSE tiene a menudo menos visitas domiciliarias de los niños necesarias para monitorear su desarrollo.
Finalmente, en salud mental, a pesar de un aumento en los recursos asignados que se vio en la rendición de cuentas de 2022, ASSE no hizo un trabajo en territorio sobre salud mental, en hospitales monovalentes, como el Vilardebó, donde la situación que encontramos es bastante caótica. Estos tres ámbitos (primer nivel, infancia y salud mental) muestran un retroceso claro en comparación con el período del Frente Amplio.
¿En qué puntos pondrían mayor énfasis en esta primera etapa?
Nuestra prioridad inmediata es fortalecer el primer nivel de atención, revitalizando las redes de policlínicas para que recuperen su rol como puerta de entrada al sistema. También pondremos un énfasis especial en salud mental y la atención a la infancia y adolescencia será clave.
Sobre la situación económica de ASSE y las deudas mencionadas, ¿qué plantean respecto al presupuesto? ¿Es necesario aumentarlo o se puede mantener con el actual?
El desafío presupuestal tiene dos dimensiones: una cuantitativa y otra cualitativa. En el aspecto cuantitativo, nuestro programa de gobierno establece que, al finalizar el quinquenio, el presupuesto por persona atendida en ASSE debe igualar al de las instituciones de asistencia médica colectiva (mutualistas). En 2005, ASSE gastaba apenas el 30% de lo que gastaban las mutualistas; en 2014, tras una década de la reforma del sistema, alcanzamos el 82%. Desde entonces, el progreso se estancó en el tercer gobierno del Frente Amplio y en el pasado gobierno lo hizo levemente, o sea que actualmente estamos unos 15 puntos por debajo. Nuestro objetivo es incrementar gradualmente el presupuesto per cápita para equipararlo al sistema Fonasa, lo que implicará un aumento significativo pero escalonado de los recursos.
En el aspecto cualitativo, el reto es cómo distribuir este presupuesto de manera eficiente entre las 74 unidades ejecutoras, los 19 departamentos y más de 100 localidades donde ASSE opera. Nuestro objetivo es un modelo de distribución basado en cuatro regiones (sur, este, norte y oeste), asignando recursos según las características demográficas y sociales de los usuarios, como edad, sexo y determinantes sociales específicos de cada territorio. Por ejemplo, en Artigas la situación de los usuarios es diferente a lo que sucede en Flores. Este enfoque busca superar la asignación inercial basada en criterios históricos y priorizar una distribución equitativa y estratégica. Eso tiene que ir acompañado de dos medidas de gestión: primero, mejorar la resolutividad de las regiones, asegurando que cada una resuelva la mayor cantidad posible de atenciones localmente, salvo en casos de alta complejidad que requieran centralización; y segundo, establecer indicadores de productividad para evaluar el uso eficiente de los recursos. Este nuevo modelo de financiamiento y de productividad es el modelo que queremos llevar adelante.
Sobre las esperas, especialmente para especialistas, ¿cómo se puede abordar este problema, considerando que también existen demoras en el sector privado?
Los tiempos de espera son un desafío estructural del sistema de salud. Hay que tener en cuenta que el sistema creció mucho desde la reforma de 2008, aunque no por un aumento poblacional. Existía una inercia de no atenderse, ya que el sistema no daba respuesta. Por otro lado, están las exigencias para el cobro por metas prestacionales. Con la reforma se implementaron controles obligatorios para niños cada tres o seis meses y screenings para adultos mayores. Esto generó un shock de demanda, porque la población vio que la oferta respondía. Ese shock no es fácil resolver en el corto plazo con el incremento de recursos humanos. Era natural que los tiempos de espera aumentaran con relación de 2005. Pero han aumentado más de la cuenta los requerimientos de la población, más en el sector público que en el privado. Por esto apostamos por expandir la telemedicina, que ya mostró avances durante el último gobierno. Segundo, proponemos recomponer rondas regulares de especialistas en el interior, asegurando que visiten con frecuencia las localidades para garantizar continuidad en la atención. Tercero, en colaboración con el Ministerio de Salud Pública, trabajaremos en incentivos para la radicación de especialistas en el interior. Hay otro punto estructural en el sistema al cual yo apunto mucho, que lo trabajé mucho durante la reforma y es la complementación público-privada para compartir especialidades escasas. En muchos lugares, es inviable tener un especialista en cada hospital público y mutualista, ya que son especialidades que tienen problemas de ofertas y los especialistas tienden a concentrarse donde está la mayor densidad de trabajo. Por eso, proponemos acuerdos para compartir recursos, respetando las diferencias salariales entre sectores.
¿Qué cambios concretos podrían implementarse en este período de gobierno en el Sistema Nacional Integrado de Salud?
Para el Sistema Nacional Integrado de Salud planteamos tres líneas de acción principales. Primero, consolidar la complementación público-privada. Es difícil pensar que la complementación público-privado se desarrolle a través de un modelo que no tenga regulaciones públicas sobre los precios de transacción. Esto ya se hizo en el tercer gobierno del Frente, cuando se hizo la Ley de Urgencia y Emergencia, pero solo para las prestaciones de urgencia y emergencia. Si a alguien le sucede algo que es urgente y no puede ser trasladado, se lo atiende en el lugar que sucede y luego la Junta Nacional de Salud define cómo se paga entre las instituciones que participaron. Queremos extenderlo al conjunto. Una cama de CTI no puede valer distinto según el poder de la oferta y la demanda en el territorio. Estamos hablando de 8 o 10 prestaciones que efectivamente se complementan, como camas de CTI, tomografías, angiografías o servicios de ambulancia. Esto requiere un estudio detallado de costos, en el que ya estamos trabajando, para garantizar equidad y transparencia.
Segundo, fortalecer la regulación y el control dentro del sistema. Un ejemplo claro es la práctica de algunas mutualistas que ofrecen servicios adicionales a usuarios que pagan un plus, pero que, en ocasiones, priorizan a estos usuarios en prestaciones obligatorias, como acceso a medicamentos o tiempos de espera. O sea, no puede haber colas de medicamentos separadas y no puede haber tiempos de espera diferentes y eso está ocurriendo. Esto se resuelve fácil mediante una separación contable estricta, donde los servicios Fonasa y los servicios con plus operen como “cajas separadas”, garantizando igualdad de trato para todos los usuarios en las prestaciones básicas.
Tercero, desarrollar una política de radicación de recursos humanos que fomente la presencia de profesionales en el interior. Los estímulos no deben ser solo económicos, ya que el dinero no siempre es suficiente Estos son los puntos principales: complementación regulada, mayor control y mejor distribución de recursos humanos y no implican una reestructuración total del sistema, sino ajustes estratégicos para corregir debilidades. El sistema está muy consolidado. Hay cosas por hacer en lugares donde se notan debilidades, porque el paso del tiempo genera esas debilidades, como los tiempos de espera, que paradojalmente son un éxito del sistema mismo.
